สกู๊ปพิเศษ : เราจะควบคุมค่ารักษาพยาบาลที่แพง ได้อย่างไร!!

จากตัวเลขที่เป็นข้อมูลอ้างอิงการแถลงผลการดำเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ ในรอบ 1 ปีของสมาคมประกันวินาศภัยไทย เมื่อวันที่ 10 พฤษภาคม 2567 นั้น มีประเด็นเรื่อง “การควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของการประกันภัยสุขภาพ” ในพันธกิจเร่งด่วน (QUICK WIN) น่าสนใจอย่างยิ่ง

ด้วยเพราะสังคมไทยวันนี้กำลังเผชิญกับวิกฤต “ค่ารักษาแพง” จากการที่ “โรงพยาบาล” ได้กลายเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการ “กำหนดราคา” ค่ารักษาพยาบาลจนทำให้ “คนหมู่มาก” ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาที่ควรได้รับอย่างเท่าเทียมถ้วนหน้ากันได้

ทำให้ผู้คนเริ่มหันมาสนใจจัดหา “การประกันภัยสุขภาพ” เพื่อเป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยง (จ่ายแพง) ให้กับตัวเองมากขึ้น จนทำให้ภาคประกันภัยสุขภาพในระยะไม่กี่ปีมานี้มีอัตราการเติบโตสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ล่าสุดมีการคาดการณ์จาก สำนักงานอัตราเบี้ยประกันวินาศภัย (IRPB) ว่าในปี 2567 นี้ประกันภัยสุขภาพจะเติบโตสูง 10.5-11.5% ขณะที่ GDP จะมีอัตราการเติบโตอยู่ที่ 3.9%

ขณะที่อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical inflation ) จาก AON ซึ่งเป็นบริษัทให้บริการระดับมืออาชีพชั้นนําระดับโลกที่ดูแลการบริหารความเสี่ยง การเกษียณอายุ และการประกันสุขภาพ ระบุไว้ว่า ในปี 2564 อยู่ที่ระดับ 6.6 และในปี 2565 ขยับขึ้นมาเป็น 11.7 แล้ว

ส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพนั้น จากการประชุมสมัชชาสุขภาพ ครั้งที่ 15 เดือนพฤษภาคม 2566 มีตัวเลขเฉลี่ยต่อรายของ “คนไทย” จากทุกสวัสดิการอยู่ที่ 9,191 บาท และมีตัวเลข “เบี้ยประกันสุขภาพ” จากภาคเอกชนที่เหมาะสมเฉลี่ยต่อรายอยู่ที่ 25,000 บาทขึ้นไป

นอกจากนี้แล้วในปี 2567 นี้ สังคมไทยได้เข้าสู่ “สังคมสูงอายุเต็มตัว” ไปแล้ว 20% เมื่อเทียบกับจำนวนประชากรทั้งประเทศ แล้วในปี 2573 จะขยับจำนวนผู้สูงอายุต่อจำนวนประชากรทั้งประเทศขึ้นเป็น 25% แล้วเป็น 30% ในปี 2583

ซึ่งการก้าวเข้าสู่สังคมสูงอายุของคนไทย ก็เป็นสาเหตุสำคัญอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ ขยับสูงขึ้นต่อเนื่อง รวมกับอีก 3 สาเหตุอย่างเช่น การรักษาพยาบาลจำเป็นต้องใช้แพทย์เฉพาะโรคเพิ่มมากขึ้น การพัฒนาของเทคโนโลยีทางการแพทย์ รวมถึงการผูกขาดและการตั้งราคาของโรงพยาบาล

อย่างไรก็ตาม TPA (Third Party Administration) ในฐานะเป็นผู้ให้บริการระบบบริหารการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลและหรือสิทธิสวัสดิการอื่นภายใต้แผนสวัสดิการพนักงานของบริษัทและองค์กรทั่วไป ได้ทำสรุปค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลโดยรวม สำหรับการประกันสุขภาพ ปี 2566 อยู่ที่ 5.9 พันล้านบาท โดยเป็นส่วนโรงพยาบาลเอกชนกว่า 5.8 พันล้านบาท (98%) และเป็นส่วนโรงพยาบาลรัฐ 140 ล้านบาท (2%)

จากตัวเลขข้อมูลเหล่านี้สรุปว่า “คนไทย” เรามีแต่เส้นทางที่จะต้องเผชิญกับ “ค่ารักษาแพง” ขึ้นไปอย่างต่อเนื่อง แค่ปีเดียวจากปี 2564 มาปี 2565 อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์พุ่งขึ้น 5.1 จาก 6.6 เป็น 11.7 ซึ่งเป็นอัตราขยายเร็วแรงมาก

และหากโฟกัสไปที่ “ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล” จากการประกันสุขภาพในปี 2566 ที่ผ่านมาก็ยิ่งเห็นคำตอบ เพราะคนไทย 98% ที่ทำประกันสุขภาพล้วนเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชนเกือบทั้งหมด

ในสถานการณ์นี้ คนไทยนิยมทำประกันสุขภาพสูงขึ้น ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ แล้วคนที่ทำประกันสุขภาพเกือบทั้งหมดก็เลือกเข้ารักษาพยาบาลแต่โรงพยาบาลเอกชน!!

มองมุมหนึ่ง สถานการณ์นี้น่าจะเป็น “ผลดี” กับบริษัทประกันภัยที่รับประกันภัยสุขภาพ ทว่ามองลึกลงไปอีกชั้นกลับรับรู้ได้ว่า “บริษัทประกันภัย” ก็กำลังอยู่ในสถานะสุ่มเสี่ยงไม่น้อยกับการจะเผชิญกับ “ภาวะขาดทุน” จากการรับประกันภัยสุขภาพ

เมื่อความเป็นจริงวันนี้ พบว่า “ค่ารักษาพยาบาลจากการประกันภัยสุขภาพ” ที่เกิดขึ้น! มันบิดพลิ้วไม่ตรงไปตรงมากับ “อาการป่วย” จริง!!

มีลักษณะการ “เคลมประกันสุขภาพ” ที่เข้าข่ายว่า “ฉ้อฉล” มากมายกว่าที่ผ่านมา งานนี้ไม่ใช่เหตุการณ์เกิดวิกฤตแล้วเป็นโอกาส แต่งานนี้จะเกิดโอกาสการเติบโตของประกันสุขภาพที่มาพร้อมวิกฤตฉุดให้ขาดทุนได้เช่นกัน

ดังนั้นสิ่งที่ “สมาคมประกันวินาศภัย” ได้เตรียมทางออกทางแก้ไว้จากนี้ไปก็คือ “การกำหนดมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสม” ซึ่ง “ดร.สมพร สืบถวิลกุล” นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย ได้เปิดเผยแนวทางไว้ 4 แนวทาง คือ

จัดทำ (ร่าง) แนวปฏิบัติสำหรับการพิจารณากลุ่มโรคการเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Disease) สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย
ตั้งคณะแพทย์ที่ปรึกษา สมาคมประกันวินาศภัยไทย
ร่วมมือสมาคมโรงพยาบาลเอกชน (TPHA) เพื่อกำหนดมาตรการการใช้ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลอิเล็กทรอนิกส์ (E-Receipt)
ทำความร่วมมือกับภาครัฐโดยกรมการแพทย์ภาคประกันสุขภาพเอกชน

โดยอนาคตต่อไปจะจัดทำ 1. ระบบศูนย์กลางตรวจสอบ เพื่อป้องกันการฉ้อฉลประกันภัยสุขภาพ อาทิ ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลอิเล็กทรอนิกส์ (E-Receipt) 2. แนวปฏิบัติ หรือกฏหมายลูกของ PDPA เพื่อให้เกิดยืดหยุ่นในการใช้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อตรวจสอบการมีประกันภัยสุขภาพ และ 3. หารือมาตรการการควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลระหว่างหน่วยงาน สำนักงาน คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย และ สมาคมโรงพยาบาลเอกชน

ทั้งนี้ระหว่างนี้ สมาคมฯ ได้เตรียม “แผนสำรอง” ที่จะมีการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพกันเองใหม่ขึ้นมา โดยใช้ “ลักษณะโรงพยาบาล” เป็นตัวกำหนดราคาค่าเบี้ยประกันสุขภาพ เช่น กลุ่มที่หนึ่ง เบี้ยไม่แพง แต่มีขีดจำกัดในการเข้ารักษาพยาบาลได้เฉพาะ “โรงพยาบาลรัฐ”

กลุ่มที่สอง เบี้ยขยับมาปานกลาง เพื่อให้ผู้เอาประกันสุขภาพสามารถเลือกเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนในระดับที่จำกัดค่ารักษาบางกลุ่มโรค และกลุ่มที่สาม เบี้ยสูงกว่าทุกแผน แต่สามารถเข้ารักษาในโรงบาลเอกชนไหนก็ได้อันนี้ก็เป็นทางเลือกให้กับประชาชนทำให้มีการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมกับความเสี่ยงและศักยภาพทางการเงินของประชาชนหรือผู้บริโภคนั่นเอง

ทั้งนี้ทั้งนั้น สิ่งที่อาจเกิดขึ้นเร็วๆ นี้ หากพบว่ามีการ “ใช้สิทธิ์ไม่สุจริต” ในการเคลมค่ารักษาพยาบาลขึ้น ทางสมาคมวินาศภัยไทย ซึ่งได้หารือกับ สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชนไปบ้างแล้วนั้นอาจได้ข้อสรุปในการ “ไม่รับวางบิล” จากบางโรงพยาบาล ซึ่งไม่ได้หมายความถึงการปฏิเสธรับ “แฟกซ์เคลม” (Fax Claim) แต่คือการปฏิเสธจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับโรงพยาบาลดังกล่าวนั่นเอง.!