สกู๊ปพิเศษ 5 ข้อปฏิบัติ “เคลมป่วยโควิด” ธุรกิจประกัน “ขยับรับมือ”

เป็นเรื่อง!! ขึ้นขึ้นมาจนได้!! สำหรับช่วงสัปดาห์นี้…กับเรื่องราววุ่นๆ ในแวดวงการ “ประกันชีวิต” สำหรับประเด็นเกี่ยวกับหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของภาคธุรกิจประกันชีวิตที่มีออกมา จนทำให้ “สมาคมประกันชีวิตไทย” ต้องมีหนังสือ “ชี้แจงข้อเท็จจริง” ออกสู่สาธารณะ

เพื่อเร่ง “ทำความเข้าใจ” ในเรื่องการให้ความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ที่กำลัง “ถูกดึง” เข้าไปเป็นประเด็นเดียวกับ “ประกาศแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข” ที่ออกมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาตามสภาวการณ์ของ “ผู้ติดเชื้อโควิด-19” ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาล

ที่จะต้องมีความ “จำเป็นทางการแพทย์” และ “มาตรฐานทางการแพทย์” ตาม “หลักเกณฑ์” ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ใน 5 ข้อดังต่อไปนี้

เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
Oxygen Saturation < 94%
โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

จากหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทยที่ออกมาเมื่อวันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2565 มีสาระให้จับประเด็นความเข้าใจได้ว่า ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้คุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพและแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขมาโดยตลอด

เมื่อกระทรวงสาธารณสุขมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป “ภาคธุรกิจประกันชีวิต” จึงได้หารือร่วมกันเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อปรับปรุงเพิ่มเติมไม่ให้เกิดความสับสนของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง

และการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน “ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ” โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้องหรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย!!

มาส่องกันต่อ!! ในมุมที่เป็นเรื่องเป็นประเด็นขึ้นมาตอนนี้ก็คือ…ทางฟากฝั่ง “ตัวแทนประกันชีวิต” ได้ออกมาเคลื่อนไหวและมีหนังสือถึงนายกสมาคมประกันชีวิตไทย ให้ “พิจารณาทบทวนและแก้ไขแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต“

ด้วยเหตุผลว่า..จะทำให้ “ผู้เอาประกัน” เกิดความไม่มั่นใจ ในการซื้อประกันสุขภาพว่าจะไม่ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขการทำประกัน”

จากกระแสวุ่นๆ นี้มีความคืบหน้า!! ด้วยทีมข่าว INNWhy ได้รับทราบ “คำแย้ม” ที่เป็นเหมือนคำตอบให้กับทางฟากฝั่ง “ตัวแทนประกันชีวิต” มาล่ะว่า…สมาคมประกันชีวิตไทย “ไม่อาจ” ไปทบทวนและแก้ไขแนวปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข 5 ข้อนั้นได้!!

ที่สำคัญ!! เท่าที่สืบทราบมา “แนวปฏิบัติ 5 ข้อ” การเคลมค่ารักษาพยาบาลป่วยโควิด-19 นี้ทางประกันวินาศภัยได้มีการ “นำมาใช้” ตั้งแต่เดือนมกราคม 2565 ล่วงหน้าฝั่งประกันชีวิตไปแล้ว 1 เดือนล่ะ!!

เมื่อออกมาเป็นมุมนี้แล้ว!! กระแสวุ่นๆ นี้จะเป็นอย่างไรต่อไป !!

มุมที่จะเป็นไปจากนี้ (หลังวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565) ก็คือ “บริษัทประกันชีวิต” ก็คงต้องเร่งมือ “สือสาร” เนื้อหาสาระจาก “ประกาศสมาคมประกันชีวิตไทย” เกี่ยวกับหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อโควิด-19 ของภาคธุรกิจประกันชีวิต ที่มีออกมาเมื่อวันที่ 26 มกราคม 2565 ให้ “คนของตัวเอง” และ “โรงพยาบาลคู่สัญญา” ต่อไป

ตามมาด้วย “ผู้มีส่วนได้เสีย” ต้องทำความเข้าใจแนวทางปฏิบัติ 5 ข้อ ของกระทรวงสาธารณสุขให้ “ท่องแท้ลึกสุดใจ” ว่าจริงๆ แล้ว การเป็น “ผู้ป่วยใน” และ “ผู้ป่วยนอก” สำหรับการเคลมประกันสุขภาพที่วันนี้ ต้องบอกว่าครอบคลุมทั้งที่เป็นลูกค้าผู้เอาประกันจากทั้ง “บริษัทประกันชีวิต” และ “ประกันวินาศภัย” นั้น “ขอบข่าย” เป็นอย่างไร!!

อย่าตกใจ!! จนครองสติไม่อยู่จนไม่รู้มองไม่เห็นว่า “ประตูปิดตาย” ไปหมดทุกบานรึป่าว!!

ข้อสังเกต!! ที่เป็นเหตุเป็นผลให้ “คิดได้ว่า” การที่บริษัทประกันชีวิตมานั่งหารือกันแล้วยึดแนวปฏิบัติการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล “ป่วยโควิด-19” ตามแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขวันนี้ก็น่าจะมาจาก “ความจริง” ข้อที่ว่า ภาคเอกชนกำลัง “แบกภาระ” ค่ารักษาพยาบาลจาก “โรคอุบัติใหม่โควิด-19” นี้กันหลังอานมานานกว่า 2 ปีล่ะ

ถึงแม้วันนี้ “ไม่มี” สถิติรายย่อยเรื่อง “เคลมโควิด-19” จากสมาคมประกันชีวิตไทยปรากฎให้เห็นเป็นข้อมูลอ้างอิง แต่มีตัวเลขที่ “สำนักงาน คปภ.” ได้รับรายงานประจำเดือนสะสม ณ วันที่ 15 มกราคม 2565 จาก “ทุกบริษัท” ทั้งฝั่งของประกันชีวิต และประกันวินาศภัยรวมกันมา 2 ปีกว่านี้ มีผู้ซื้อประกันภัยโควิด-19 ทั้งระบบ 41 ล้านราย รวมเบี้ยประกันภัยทั้งหมด 10,000 ล้านบาท และมีการเคลมไปแล้วถึง 40,000 ล้านบาท

ตัวเลขนี้เคลมนี้ “ไม่ได้แยก” ว่าเป็น การเคลม “เจอ จ่าย จบ” และ “โคม่า” หรือ “ค่ารักษาพยาบาล” ซึ่งเป็นในส่วนของ “ประกันภัยสุขภาพ” ที่มาจากทั้งส่วนที่บริษัทประกันวินาศภัยขายเดี่ยวๆ หรือมาจากสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต

มีข้อมูลน่าสนใจจาก “บมจ.โตเกียวมารีนประกันชีวิต” โดย “ดร.สมโพชน์ เกียรติไกรวัล” ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการ. และสายงานตัวแทน ที่ยอมรับว่า เฉพาะเดือนมกราคม 2565 ยอดการเคลมค่ารักษาพยาบาลจากสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพของผู้เอาประกันภัย กรณีเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในเนื่องจากติดเชื้อโควิด-19 เพิ่มสูงขึ้นกว่าทุกเดือนที่ผ่านมา โดยมีจำนวนมากกว่า 300 ราย

“ทุกวันนี้การเข้ารับการรักษาพยาบาลเมื่อป่วยติดโควิดขึ้นมา มีค่าใช้จ่ายต่อหัวค่อนข้างสูงเฉลี่ยถึงเกือบ 1 แสนบาท สำหรับโรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยที่มีประกันเข้าไปรับการรักษา” ดร.สมโพชน์กล่าว

มาถึงตรงนี้…คงสรุปภาพให้เห็นกันได้ว่า…มันถึงเวลา!! ของ “ภาคธุรกิจประกันชีวิต” แล้วใช่หรือไม่!! ที่ต้องรีบขยับ “เอาตัวรอด” จาก “ภาระสังคม” ที่แบกมานานกว่า 2 ปี กับ “ค่ารักษาพยาบาลโควิด-19” ซึ่งเป็น “ประเด็นแฝง” ไม่ถูกหยิบยก ไม่ถูกเปิดเผย ไม่ถูกอ้างอิง แต่เป็นเรื่องจริง!! ที่เป็น “ค่าใช้จ่ายเพิ่ม” ของการทำธุรกิจประกันในวันนี้!!

เหมือนที่ “คนวงใน” เขาพูดๆ กันมาประมาณว่า “ความรับผิดชอบที่เกิน “ค่าเบี้ย” และ “เงื่อนไขสัญญา”… แล้วยังมา “ถูกโรงพยาบาลปล้นค่ารักษาคนไข้ต่อหน้าต่อตาโดยที่ภาครัฐก็ช่วยอะไรไม่ได้อีก!!” นั่นล่ะ.!!