มาเลย์คุมเข้มตลาดประกันสุขภาพ ฟื้นกลไกตรวจข้อร้องเรียนลดพิพาทเคลม

มาเลเซียฟื้นคณะกรรมการตรวจข้อร้องเรียนสุขภาพ แก้ปมข้อพิพาทเคลมประกัน คุมเข้มการแทรกแซงการรักษาจากบริษัทประกัน

เว็บไซต์ AsiaInsuranceReview รายงานข่าวว่า รัฐบาลมาเลเซียเตรียมรื้อฟื้น”คณะกรรมการกลไกการร้องเรียนด้านสุขภาพ” (Health Grievance Mechanism Committee) เพื่อจัดการข้อพิพาทที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนประกันสุขภาพ และปรับปรุงแนวทางปฏิบัติในการดำเนินงานของอุตสาหกรรมประกันภัยให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

การดำเนินงานครั้งนี้เป็นความร่วมมือระหว่างธนาคารกลางมาเลเซีย( Bank Negara Malaysia (BNM) กับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในภาคการแพทย์ โรงพยาบาล และภาคธุรกิจประกันภัย

Lim Hui Ying รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงการคลัง กล่าวต่อรัฐสภาว่า คณะกรรมการดังกล่าวจะเป็นเวทีในการแก้ไขปัญหาต่าง ๆ เช่น ความล่าช้าในการออก “จดหมายรับรองการรักษา” (Guarantee Letter) และข้อขัดแย้งเรื่องความครอบคลุมของกรมธรรม์ประกันภัยต่อการรักษาบางประเภท

เธอกล่าวเพิ่มเติมว่า มาตรการนี้มีขึ้นท่ามกลางความกังวลที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับการที่บริษัทประกันภัย บริษัทประกันภัยตะกาฟุล (Insurers and Takaful Operators: ITOs) และผู้บริหารจัดการบุคคลที่สาม (Third-Party Administrators: TPAs) มีการแทรกแซงการตัดสินใจทางการแพทย์มากเกินไป

เมื่อเร็วๆนี้ สมาคมการแพทย์มาเลเซีย (Malaysian Medical Association: MMA) ได้ออกมาแสดงความกังวลต่อหนังสือเวียนของ TPA รายหนึ่ง ที่กำหนดให้สถานพยาบาลเลือกวิธีการใช้ยาชาและจำแนกประเภทของการรักษาว่าเป็น “การรักษาแบบผู้ป่วยนอกในวันเดียว” (Day care) หรือ “ผู้ป่วยใน” (Inpatient)

Ms Lim ย้ำว่า ITO และ TPAs ไม่มีอำนาจในการตัดสินใจเรื่องการรักษา เพราะหน้าที่ของพวกเขามีเพียงการตรวจสอบว่าการรักษาที่มีการเคลมค่าสินไหมทดแทนนั้นอยู่ในความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยหรือไม่ โดยอ้างอิงจากความจำเป็นทางการแพทย์และแนวทางการรักษามาตรฐานเท่านั้น

เธอยังระบุว่า การตัดสินใจทางการแพทย์ยังคงเป็นอำนาจของแพทย์โดยสมบูรณ์ และหากการรักษาใดไม่อยู่ในความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย ผู้ป่วยสามารถเลือกชำระเงินเองได้

ในส่วนของมาตรการชั่วคราวของธนาคารกลางมาเลเซียหรือ BNM เพื่อบรรเทาผลกระทบจากการปรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ Ms Lim กล่าวว่า ข้อมูลล่าสุดระบุว่า กว่า 90% ของผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยถูกปรับเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นไม่เกิน 10% ในปีแรก

ขณะเดียวกัน BNM ได้รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ถือกรมธรรม์เกี่ยวกับการปรับเบี้ยประกันสุขภาพและประกันตะกาฟุล (Medical and Health Insurance/Takaful: MHIT) จำนวน 190 เรื่อง โดย 94% หรือ 179 เรื่อง ได้รับการแก้ไขเรียบร้อยแล้วโดยบริษัทประกันภัย บริษัทประกันภัยตะกาฟุล ( ITOs)

Ms Lim กล่าวเพิ่มเติมว่า ภายใต้กรอบการดำเนินงานชั่วคราว ITOs ทุกบริษัท ต้องส่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดให้ BNM ตรวจสอบ และหากพบว่าการปรับเบี้ยประกันไม่เป็นไปตามมาตรการที่กำหนด จะไม่ได้รับอนุมัติให้ปรับเบี้ยประกันนั้น