สัญญาณเตือน PhilHealth! เสี่ยงเงินรั่ว ระบบกันทุจริตอ่อนแอ

“PhilHealth” กองทุนสุขภาพฟิลิปปินส์ เสี่ยงเงินรั่ว ระบบป้องกันทุจริตยังอ่อนแอ งานวิจัยรัฐชี้ กลไกตรวจจับล้าหลัง พึ่งพาระบบแมนนวล ขาดการป้องกันเชิงรุก เสี่ยงเงินกองทุนสุขภาพสูญหลายพันล้านเปโซ กระทบเสถียรภาพการเงินและคุณภาพบริการสุขภาพประชาชน

เว็บไซต์ AsiaInsuranceReview รายงานข่าวว่า Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth) องค์กรประกันสุขภาพภาครัฐของฟิลิปปินส์ กำลังถูกจับตาอย่างใกล้ชิด หลังผลศึกษาของ Philippine Institute for Development Studies (PIDS) ระบุว่า PhilHealth มีมาตรการป้องกันการทุจริต (anti-fraud safeguards) ที่อ่อนแอ และอาจทำให้เงินกองทุนสาธารณะมูลค่าหลายพันล้านเปโซตกอยู่ในความเสี่ยง(1เปโซประมาณ 0.53บาท)

รายงานการศึกษาดังกล่าวอยู่ในเอกสารอภิปราย ชื่อ “Winning the Game: Strengthening PhilHealth’s Provider Fraud Control Mechanisms towards Improved Service Delivery and Financial Risk Protection for Filipinos (ชัยชนะในเกม: เสริมสร้างกลไกการควบคุมการฉ้อโกงของ PhilHealth เพื่อการให้บริการที่ดีขึ้นและคุ้มครองความเสี่ยงทางการเงินสำหรับชาวฟิลิปปินส์) ที่เผยแพร่เมื่อวันที่ 23 ธันวาคม 2568 (2025) โดยชี้ให้เห็นช่องโหว่สำคัญในการกำกับดูแลของ PhilHealth ไม่ว่าจะเป็นการนิยามคำว่า “การทุจริต” ที่แคบเกินไป และการพึ่งพาระบบตรวจจับแบบแมนนวลและแยกส่วน ซึ่งไม่เชื่อมโยงข้อมูลอย่างเป็นระบบ

PIDS ระบุว่า ความอ่อนแอของกลไกเหล่านี้ อาจส่งผลให้เงินงบประมาณของภาครัฐจำนวนมากถูกใช้ไปอย่างไม่มีประสิทธิภาพหรือรั่วไหลไปจากวัตถุประสงค์หลักของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการทุจริตในระบบประกันสุขภาพสังคม ไม่เพียงทำให้รัฐสูญเสียทรัพยากร แต่ยังเบี่ยงเบนเงินที่ควรนำไปใช้ดูแลผู้ป่วยและอุดหนุนประชาชนกลุ่มยากจนด้วย

การศึกษานี้ เป็นการประเมินเชิงกระบวนการ (process evaluation) ของกลไกควบคุมการทุจริตของ PhilHealth เพื่อระบุช่องว่างและอุปสรรคในการป้องกัน (prevention) ,ตรวจจับ (detection) และยับยั้ง (deterrence)การทุจริต พร้อมกับนำเสนอข้อเสนอเชิงนโยบายที่อิงหลักฐานจริง เพื่อเสริมความเข้มแข็งของระบบ โดยเฉพาะในช่วงที่ PhilHealth กำลังเปลี่ยนผ่านระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปสู่ระบบงบประมาณเหมาจ่ายล่วงหน้า (Global Budget: GB) บนฐานกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยโรค (Diagnosis-Related Groups: DRGs)

ผลการศึกษาพบว่า กลไกควบคุมการทุจริตในปัจจุบันของ PhilHealth ยังไม่สามารถตรวจจับพฤติกรรมทุจริตได้ครบถ้วน โดยเฉพาะรูปแบบการ “เล่นเกมระบบ” (gaming) ที่มักเกิดขึ้นในระบบ DRG-GB นอกจากนี้ PhilHealth ยังขาดยุทธศาสตร์การควบคุมการทุจริตแบบองค์รวม ที่ครอบคลุมตั้งแต่การป้องกัน การตรวจจับไปจนถึงการลงโทษ ส่งผลให้การทำงานเน้นไปที่การตรวจจับเชิงรับ (reactive) หลังจากให้บริการหรือมีการยื่นเคลมแล้วเป็นหลัก

แทนที่จะติดตามและเฝ้าระวังผู้ให้บริการทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง PhilHealth กลับพึ่งพาระบบอนุมัติล่วงหน้า (pre-authorization) เป็นเครื่องมือหลัก ซึ่งเน้นการควบคุมค่าใช้จ่ายมากกว่าการสร้างแรงจูงใจให้เกิดการให้บริการที่มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ

ปัญหาดังกล่าวยิ่งทวีความรุนแรงมากขึ้นจากข้อจำกัดด้านบุคลากรและเทคโนโลยีสารสนเทศ ทำให้ PhilHealth ไม่สามารถติดตาม วิเคราะห์ และใช้ประโยชน์จากข้อมูลได้อย่างสม่ำเสมอ ส่งผลให้กิจกรรมควบคุมการทุจริตของ PhilHealth ในปัจจุบัน ประเมินระดับการทุจริตในระบบประกันสุขภาพของประเทศต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างมาก

ในระยะต่อไป PIDS เสนอว่า PhilHealth จำเป็นต้องพัฒนากรอบการควบคุมการทุจริตใหม่ ที่สามารถรับมือกับรูปแบบการแสวงหาประโยชน์ในทุกช่วงของกระบวนการดูแลรักษา พร้อมเชื่อมโยงการติดตามผลการดำเนินงานของผู้ให้บริการเข้ากับแรงจูงใจด้านการจ่ายเงิน รวมถึงเพิ่มการลงทุนด้านบุคลากรและเทคโนโลยี

ข้อค้นพบและข้อเสนอแนะเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง ในช่วงที่ฟิลิปปินส์กำลังเปลี่ยนผ่านสู่ระบบ DRG-GB ซึ่งถือเป็นโอกาสในการใช้กลไกจ่ายตามผลงาน (pay-for-performance) เพื่อยกระดับคุณภาพบริการ การเสริมสร้างความแข็งแกร่งของระบบควบคุมการทุจริตของ PhilHealth จึงเป็นก้าวสำคัญในการทำให้พันธกิจขององค์กรเพื่อรับประกันถึงบริการสุขภาพที่ “เข้าถึงได้ มีคุณภาพ และเป็นธรรม” สำหรับประชาชนฟิลิปปินส์เกิดขึ้นได้จริง